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上海“4+7”配套医保支付措施公布!用同品种“价高药”将提自负比例

219日,上海市医疗保障局、上海市卫生健康委员会和上海市药品监督管理局联合发布《关于本市做好国家组织药品集中采购和使用试点有关工作的通知》(以下简称《通知》),要求在总结本市药品带量采购试点工作的基础上,充分体现“三医联动”,做好国家组织药品集中采购和使用试点的有关工作。

对“价高药”适当提高个人自负比例!

《通知》明确,对通用名属于《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》,但价格高于中选价格的同通用名未中选药品(以下简称“价高药”),按照“价格适宜”原则在梯度降价或限价后挂网公开议价采购。

对“价高药”适当提高个人自负比例(老红军、离休人员和一至六级革命伤残军人除外)。本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员使用“价高药”的,药品自负比例提高10%(基本药物和医保甲类支付的药品)或20%(其他药品)。实行个人定额自负的抗癌药,参照上述药品适当上调定额自负标准。参加本市社区医疗互助帮困计划人员参照执行。住院患者使用“价高药”的,统一按出院时新的自负比例结算。



“药占比”不得影响中选药品供应与合理使用

《通知》指出,本市所有非营利性医疗机构和医保定点医疗机构应优先采购和使用中选药品,不得以费用总控、“药占比”、医院基本用药品种数量为由影响中选药品的供应与合理使用。原先未采购中选企业品种,但已经采购同品种其他企业的,应当及时召开药事委员会,简化和加快采购流程。医疗机构应当通过“上海市医药采购服务与监管信息系统”从中选企业指定的药品经营或配送企业采购中选品种,并按规定实行零差率销售,严禁任何形式的“二次议价”行为,使用量原则上不低于上一年度同期水平。

与中选品种相同通用名称(含剂型)的原本市中标药品(或挂网)药品,如未获中选资格(以下简称“未中选药品”),但质量和疗效有保证,且价格适宜的,医疗机构可以在优先采购中选品种的前提下继续采购,但数量不得超过中选品种。医疗机构采购符合上述条件的同品种未中选药品的,视作符合“一品两规”要求。

严格落实按通用名开具处方的要求,确保在同等条件下优先选择中选药品;与中选品种具有相同或相当活性成分(特别是化学结构类似),以及同等治疗效果(包括复方制剂),临床可替代的同类药品,应当在合理用药的基础上,优先使用中选药品。

加强药品使用情况监测

《通知》还指出要加强本市医保部门、卫生健康部门、药品监督部门、药事所以及区卫生行政部门的协同作用。特别强调了对采购未中选品种和同类替代品种异常的医疗机构,参考药品采购第三方评价系统(https://evalsuation.smpaa.cn/),加强医保监督检查频次和力度。

值得一提的是,这个第三方评价系统,其实就是由中国医药工业信息中心所研发的“药品第三方评价系统”(DRS)。该体系由药品和企业两个维度共筑而成。从药品维度来看,价格水平(同品种比较、中标价格横向比较)、技术水平(专利药、通过一致性评价药)、临床适用性(有效性、经济性、安全性)、市场占有率是主要指标;而企业维度则是综合考量其技术创新能力、药品保障供应能力、企业质量管理水平、企业社会责任承担和企业信誉度等。评分结果将为医疗机构在临床使用药品方面提供依据,也给政府提供了监管参考,能够及时纠察出异常采购行为。

 

以下为全文:

关于本市做好国家组织药品集中采购和使用试点有关工作的通知

沪医保价采〔20193

各区人力资源社会保障局(医保办)、卫生计生委,各非营利性医疗机构、医保定点医药机构,各药品生产经营企业:

根据《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》(国办发〔20192号,以下简称“《通知》”)的工作要求,为实现药价明显降低,减轻患者药费负担;降低企业交易成本,净化流通环境,改善行业生态;引导医疗机构规范用药,支持公立医院改革;探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制,按照“国家组织、联盟采购、平台操作”的总体思路,选择北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市开展部分医保药品集中采购试点工作。根据联合采购办公室已公布的中选结果,此次试点中选药品在保证供应和质量的基础上,价格均有较大降幅。为保证试点工作在本市的顺利推进,在总结本市药品带量采购试点工作的基础上,充分体现“三医联动”,现就做好国家组织药品集中采购和使用试点的有关工作通知如下:

一、优先采购和使用中选药品

(一)本市所有非营利性医疗机构和医保定点医疗机构(以下统称“医疗机构”)不得以费用总控、“药占比”、医院基本用药品种数量为由影响中选药品的供应与合理使用。原先未采购中选企业品种,但已经采购同品种其他企业的,应当及时召开药事委员会,简化和加快采购流程。医疗机构应当通过“上海市医药采购服务与监管信息系统”(以下简称“阳光采购平台”)从中选企业指定的药品经营或配送企业采购中选品种,并按规定实行零差率销售,严禁任何形式的“二次议价”行为,使用量原则上不低于上一年度同期水平。

(二)与中选品种相同通用名称(含剂型)的原本市中标药品(或挂网)药品,如未获中选资格(以下简称“未中选药品”),但质量和疗效有保证,且价格适宜的,医疗机构可以在优先采购中选品种的前提下继续采购,但数量不得超过中选品种。医疗机构采购符合上述条件的同品种未中选药品的,视作符合“一品两规”要求。

(三)医疗机构要充分发挥临床药师的作用,加强医疗机构处方审核和处方点评,进一步强化合理用药考核。严格落实按通用名开具处方的要求,确保在同等条件下优先选择中选药品;与中选品种具有相同或相当活性成分(特别是化学结构类似),以及同等治疗效果(包括复方制剂),临床可替代的同类药品,应当在合理用药的基础上,优先使用中选药品。对使用中选药品可能导致患者用药调整的情况,医疗机构要强化临床风险评估、预案制定和物资准备,加强医师和药师宣传培训,并对患者做好解释说明。

二、切实保证药品货款支付

(一)医疗机构作为药品货款结算第一责任人,应当严格按照《关于印发上海市公立医院药品集中采购工作实施意见的通知》(沪人社医〔2016〕)37号)关于“改进医院药款结算”的要求,确保从药品交货验收合格到付款的时间不超过30天,减轻药企交易成本。医疗机构采购中选药品的对账单由上海市医药集中招标采购事务管理所(以下简称“市药事所”)通过邮政按月发放至医疗机构。

(二)市药事所代表医疗机构与中选企业及其指定的药品经营(或配送)企业签订三方购销协议,明确各方权利与责任,并按照购销协议从本市药品采购专户垫付中选品种货款。采购专户资金由本市医保经办机构根据市药事所提供的集中采购结果,按照购销协议执行的工作进度,以“医保药品集中采购周转资金”形式从医保基金划转。

(三)中选企业指定的药品经营(或配送)企业应当通过阳光采购平台向医疗机构供应中选药品,并单独出具发票。同时按照购销协议约定,设立采购专用账户,在收到医疗机构货款后按时返还原先市药品采购专户垫付的等额资金。市药事所在采购专户收到配送药品经营(或配送)企业返还的医疗机构货款后,再按月返还至指定的医保基金账户。

三、探索医保支付与采购协同

为逐步探索医保支付与采购协同机制,在保障质量和供应的基础上,本市对通用名属于《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》,但价格高于中选价格的同通用名未中选药品(以下简称“价高药”),按照“价格适宜”原则在梯度降价或限价后挂网公开议价采购。在此基础上,为引导患者形成合理的用药习惯,对“价高药”适当提高个人自负比例(老红军、离休人员和一至六级革命伤残军人除外)。本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员使用“价高药”的,药品自负比例提高10%(基本药物和医保甲类支付的药品)或20%(其他药品)。实行个人定额自负的抗癌药,参照上述药品适当上调定额自负标准。参加本市社区医疗互助帮困计划人员参照执行。住院患者使用“价高药”的,统一按出院时新的自负比例结算。

上述“价高药”涉及的医保目录药品通用名,以及个人需提高的具体自负比例见本通知附件。参保人员使用“价高药”的,医疗机构在医疗费用收据的项目明细中应予标注,以供识别。

四、加强市、区各部门协同作用

(一)本市医保部门将医疗机构采购和使用中选药品情况纳入医保费用考核范围,对不能正常完成采购量的医院,视情况扣减相应医保费用额度。对处方用量下降明显的医生,加强医师约谈。对采购未中选品种和同类替代品种异常的医疗机构,参考药品采购第三方评价系统(https://evalsuation.smpaa.cn/),加强医保监督检查频次和力度。为鼓励医疗机构使用中选品种,主动降低药品费用,对医疗机构使用中选品种节省的医保费用,在医保费用预付基础上,当年度医保总额预算额度不做调减,并在核算年度结余留用时予以单列,适当倾斜。

(二)本市卫生健康部门负责医疗机构药品使用情况监测,对不按规定采购和使用中选药品的医疗机构,在公立医院绩效考核评价、公立医院改革奖补资金、医疗机构等级评审、国家及地方重点专科评定和复核、医疗机构负责人目标责任考核中予以惩戒。对不按规定使用药品,诱导患者用未中选药品或同类品种替代中选品种的医务人员,按照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》和《上海市医疗机构处方点评工作管理规定》相应条款严肃处理。为促进医疗机构改革,对使用中选品种后医保结余留用的资金,可按照“两个允许”(允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励)的要求,统筹用于人员薪酬支出。

(三)本市药品监督部门为保证中选品种质量的一致性和稳定性,负责建立严格的中选药品质量监管机制,密切跟踪中选药品质量,加大抽检力度,将中选品种全部列入2019年度抽检计划,按照质量标准及溶出曲线等一致性评价数据,做到全品种、全覆盖抽检,并采用近红外光谱建模等方式跟踪监测中选药品质量。

(四)市药事所作为本市药品集中采购工作机构,负责组织签订中选药品购销协议并及时预付货款,加强对医疗机构采购中选药品情况分析,通过阳光采购平台公示医疗机构采购和使用中选品种的比例和排名,接受社会监督。

(五)区卫生行政部门负责督促医疗机构按照合同规定与企业及时结算,严查不按时结算药款的问题,并会同区医保部门积极动员各医疗机构和医务人员做好宣传解释工作,引导患者优先使用中选品种,形成合理的用药习惯。

五、其他相关问题

(一)国家组织药品集中采购试点中选药品货款支付、质量监管,以及其他监督执行问题,按照沪人社医发〔201513号文件有关规定执行。

(二)本市执行国家组织药品集中采购试点的具体工作,由市药事所根据国家及本市相关规定负责组织实施。

(三)本通知自此次试点结果执行之日起实施,其中城乡居民基本医疗保险参保人员使用“价高药”需提高的药品自负比例执行时间由本市医保部门另行通知。

 

特此通知。